Doorgaan naar inhoud
Tandheelkundig Centrum Udenhout
  • Home
  • PraktijkUitvouwen
    • Filosofie
    • Team
    • Kwaliteit
    • Betaling & tarieven
    • Vacatures
  • BehandelingenUitvouwen
    • Mondhygiëne/Preventie
    • Facings
    • Tandvleesbehandelingen
    • Kronen/bruggen
    • Implantologie / kronen
    • Kunstgebit / klikgebit
    • Wortelkanaalbehandeling
    • Tanden bleken
  • Kindertandheelkunde
  • Voor verwijzersUitvouwen
    • Endodontologie
    • Implantologie
    • MKA-chirurg
    • Parodontologie
  • Blog
  • ContactUitvouwen
    • Contactpagina
    • Spoed en pijnklachten
    • Gegevens wijzigen
    • Inschrijven
    • Complimenten & Klachten
Tandheelkundig Centrum Udenhout

"*" geeft vereiste velden aan

Gegevens cliënt

* geeft vereiste velden aan
Naam*

Gegevens artsen

Gezondheidsvragenlijst

1- Gebruikt u dagelijks medicijnen?*
Zo ja:
Wij verzoeken u een overzicht van uw medicijnen op te vragen bij uw apotheek en deze aan ons te overhandigen.

2 - Heeft u de afgelopen weken nog antibioticum gebruikt?*

3 - Heeft u een hartinfarct gehad?*
Ondervindt u daarvan nog steeds klachten?*
Heeft u uw activiteiten moeten verminderen?*
Hebben zich na het hartinfarct complicaties voorgedaan?*
Heeft u in de laatste 6 maanden een hartinfarct gehad?*
Wordt u ’s nachts kortademig wakker?*

4 - Heeft u pijn op de borst of een knellend gevoel op de borst bij inspanning (angina pectoris)?*
Heeft u uw activiteiten moeten verminderen?*
Heeft u ook klachten in rust?*
Nemen de klachten de laatste tijd toe?*

5 - Heeft u een hartruis of hartklepgebrek?*
Heeft u korter dan 6 maanden geleden een vaatoperatie ondergaan?*
Heeft u bij tandheelkundige behandelingen antibiotica nodig?*
Heeft u klachten ten gevolge van het hartklepgebrek?*
Heeft u uw activiteiten moeten verminderen?*

6 - Heeft u een kunstheup, kunsthartklep of heeft u een vaatprothese?*
Heeft u bij tandheelkundige behandelingen antibiotica nodig?*

7 - Heeft u acuut / chronische reuma gehad?*
Chronisch of acuut?*

8 - Heeft u een hoge bloeddruk gehad?*
Is uw bovendruk meestal 200 of hoger?*
Is uw bovendruk meestal tussen de 160 en 200?*
Is uw onderdruk meestal 115 of hoger?*
Is uw onderdruk meestal tussen de 95 en 115?*

9 - Heeft u last van hartzwakte?*
Hebt u ’s avonds gezwollen enkels?*
Moet u ’s nachts meer dan 2 x urineren?*
Slaapt u ’s nachts met meer dan 2 kussens omdat u anders kortademig wordt?*
Wordt u ’s nachts kortademig wakker?*
Moet u na 20 traptreden rusten door kortademigheid?*

10 - Heeft u last van hyperventileren?*
Bent u ooit flauwgevallen tijdens tandheelkundige of medische behandelingen?*

11 - Is bij u een afwijkende bloedingsneiging vastgesteld?*
Gebruikt u aspirine?*
Gebruikt u bloedverdunners?*
Bloed u langer dan een uur na verwonding of ingrepen?*
Krijgt u zonder stoten blauwe plekken?*
Heeft u of één van uw familieleden een bloedstollingsziekte?*

12 - Heeft u slechte longen?*
Bent u kortademig bij tradlopen na ongeveer 20 treden?*
Bent u kortademig bij het aankleden?*

13 - Heeft u een verlamming (beroerte, attaque) of spraakstoornis gehad?*
Heeft u de laatste 6 maanden een beroerte of attaque gehad?*
Duurden de klachten korter dan 24 uur?*

14 - Gebruikt u medicijnen tegen epilepsie?*
Wisselt u regelmatig van medicijnen?*
Heeft u ondanks uw medicijnen regelmatig aanvallen?*

15 - Heeft u astma?*
Heeft u daar nu last van?*
Gebruikt u hiervoor medicijnen?*

16 - Heeft u ooit een allergische reactie gehad na geneesmiddelen gebruik of na gebruik van medische materialen (jodium, rubber, pleisters)?*
Wordt u voor de allergie met medicijnen behandeld?*
Is de allergie opgetreden bij plaatselijke verdoving?*
Is de allergie opgetreden na gebruik van penicilline of antibiotica?*

17 - Heeft u suikerziekte?*
Gebruikt u insuline?*
Gebruikt u hiervoor medicijnen?*
Bent u vaak “ontregeld” (hypo / hyperglycaemie)?*
Wordt u behandeld voor complicaties aan hart en vaten ten gevolge van suikerziekte?*

18 - Is er bij u een afwijking aan de schildklierfunctie vastgesteld?*
Is bij u een trage schildklierfunctie vastgesteld?*
Is bij u een versterkte schildklierfunctie vastgesteld?*
Wordt u hiervoor behandeld of gecontroleerd?*
Gebruikt u hiervoor medicijnen?*

19 - Heeft u last van slaapapneu?*
Bent u hiervoor onder behandeling?*
Heeft u een slaapbeugel?*

20 - Bent u bestraald of geopereerd voor een tumor of gezwel aan hoofd en/of hals gebied?*

21 - Gebruikt u alcohol?*

22 - Bent u zonder dieet, het laatste jaar meer dan 5 kg afgevallen bij een normale eetlust?*

23 - Lijdt u op dit moment, of heeft u in het verleden geleden aan:*

24 - Heeft u ooit medische problemen of complicaties gehad tijdens tandheelkundige behandelingen?*

25 - Heeft u ooit medische problemen gehad bij gebruik van medicijnen?*

26 - Bent u het laatste jaar onder behandeling geweest van een huisarts of specialist?*

27 - Bent u op dit moment zwanger?*

28 - Rookt u of heeft u gerookt?*
Wat rookt u?*
Hoeveel rookt u?*

29 - Heeft u last van een slechte adem?*
Merkt u dat zelf?*
Hebben anderen hier wel eens een opmerking over gemaakt?*

30 - Leeft/werkt u onder stressvolle omstandigheden?*

31 - Gebruikt u medicijnen tegen ernstige botontkalking (osteoporose)?*

Hidden
*
Dit formulier wordt beveiligd verstuurd
Hidden

Onderdeel van

Contact

Tandheelkundig Centrum Udenhout
Kreitenmolenstraat 93
5071 BB Udenhout

Telefoon: 013 – 820 02 23
Email: info@tc-u.nl

Privacy statement

Openingstijden

Maandag:8:00 – 17:00 uur
Dinsdag:8:00 – 20:30 uur
Woensdag:8:00 – 17:00 uur
Donderdag: 8:00 – 20:30 uur
Vrijdag:8:00 – 17:00 uur
We gebruiken cookies op onze website om u de meest relevante ervaring te bieden door uw voorkeuren en herhaalbezoeken te onthouden. Door op "Accepteren" te klikken, stemt u in met het gebruik van ALLE cookies.
Cookie settingsACCEPTEREN
Manage consent

Privacy Overview

This website uses cookies to improve your experience while you navigate through the website. Out of these, the cookies that are categorized as necessary are stored on your browser as they are essential for the working of basic functionalities of the website. We also use third-party cookies that help us analyze and understand how you use this website. These cookies will be stored in your browser only with your consent. You also have the option to opt-out of these cookies. But opting out of some of these cookies may affect your browsing experience.
Necessary
Altijd ingeschakeld
Necessary cookies are absolutely essential for the website to function properly. These cookies ensure basic functionalities and security features of the website, anonymously.
CookieDuurOmschrijving
cookielawinfo-checbox-analytics11 monthsThis cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Analytics".
cookielawinfo-checbox-functional11 monthsThe cookie is set by GDPR cookie consent to record the user consent for the cookies in the category "Functional".
cookielawinfo-checbox-others11 monthsThis cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Other.
cookielawinfo-checkbox-necessary11 monthsThis cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookies is used to store the user consent for the cookies in the category "Necessary".
cookielawinfo-checkbox-performance11 monthsThis cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Performance".
viewed_cookie_policy11 monthsThe cookie is set by the GDPR Cookie Consent plugin and is used to store whether or not user has consented to the use of cookies. It does not store any personal data.
Functional
Functional cookies help to perform certain functionalities like sharing the content of the website on social media platforms, collect feedbacks, and other third-party features.
Performance
Performance cookies are used to understand and analyze the key performance indexes of the website which helps in delivering a better user experience for the visitors.
Analytics
Analytical cookies are used to understand how visitors interact with the website. These cookies help provide information on metrics the number of visitors, bounce rate, traffic source, etc.
Advertisement
Advertisement cookies are used to provide visitors with relevant ads and marketing campaigns. These cookies track visitors across websites and collect information to provide customized ads.
Others
Other uncategorized cookies are those that are being analyzed and have not been classified into a category as yet.
OPSLAAN & ACCEPTEREN
  • Home
  • Praktijk
    • Filosofie
    • Team
    • Kwaliteit
    • Betaling & tarieven
    • Vacatures
  • Behandelingen
    • Mondhygiëne/Preventie
    • Facings
    • Tandvleesbehandelingen
    • Kronen/bruggen
    • Implantologie / kronen
    • Kunstgebit / klikgebit
    • Wortelkanaalbehandeling
    • Tanden bleken
  • Kindertandheelkunde
  • Voor verwijzers
    • Endodontologie
    • Implantologie
    • MKA-chirurg
    • Parodontologie
  • Blog
  • Contact
    • Contactpagina
    • Spoed en pijnklachten
    • Gegevens wijzigen
    • Inschrijven
    • Complimenten & Klachten