Gezondsheidsvragenlijst Kaakchirurgie

"*" geeft vereiste velden aan

Gegevens cliënt

* geeft vereiste velden aan

Naam*

Voornaam Achternaam

Geboortedatum*

Telefoon*

E-mailadres*

Gegevens artsen

Naam tandarts*

Plaats tandarts*

Telefoonnummer tandarts

Email tandarts

Naam huisarts*

Plaats huisarts*

Telefoonnummer huisarts

Email huisarts

Naam specialist

Plaats specialist

Telefoonnummer specialist

Email specialist

Gezondheidsvragenlijst

1- Gebruikt u dagelijks medicijnen?*

Nee

Zo ja:

voor het hart

tegen hoge bloeddruk

voor bloedverdunning

voor suikerziekte

andere hormonen

penicilline of antibiotica

verdovende middelen, drugs

medicijnen tegen epilepsie

aspirine of andere pijnstillers

loopt u bij de trombosedienst?

tegen gewrichtspijnen of reuma

prednison of andere corticosteroïden

medicijnen tegen kanker / bloedcellen

medicijnen tegen chronische bronchitis

kalmerende middelen of slaaptabletten

andere medicijnen

Wij verzoeken u een overzicht van uw medicijnen op te vragen bij uw apotheek en deze aan ons te overhandigen.

2 – Heeft u de afgelopen weken nog antibioticum gebruikt?*

Nee

Welk antibioticum?*

3 – Heeft u een hartinfarct gehad?*

Nee

Ondervindt u daarvan nog steeds klachten?*

Nee

Heeft u uw activiteiten moeten verminderen?*

Nee

Hebben zich na het hartinfarct complicaties voorgedaan?*

Nee

Heeft u in de laatste 6 maanden een hartinfarct gehad?*

Nee

Wordt u ’s nachts kortademig wakker?*

Nee

4 – Heeft u pijn op de borst of een knellend gevoel op de borst bij inspanning (angina pectoris)?*

Nee

Heeft u uw activiteiten moeten verminderen?*

Nee

Heeft u ook klachten in rust?*

Nee

Nemen de klachten de laatste tijd toe?*

Nee

5 – Heeft u een hartruis of hartklepgebrek?*

Nee

Heeft u korter dan 6 maanden geleden een vaatoperatie ondergaan?*

Nee

Heeft u bij tandheelkundige behandelingen antibiotica nodig?*

Nee

Heeft u klachten ten gevolge van het hartklepgebrek?*

Nee

Heeft u uw activiteiten moeten verminderen?*

Nee

6 – Heeft u een kunstheup, kunsthartklep of heeft u een vaatprothese?*

Nee

Sinds wanner heeft u een kunstheup, kunsthartklep of vaatprothese*

Heeft u bij tandheelkundige behandelingen antibiotica nodig?*

Nee

7 – Heeft u acuut / chronische reuma gehad?*

Nee

Chronisch of acuut?*

Chronisch

Acuut

8 – Heeft u een hoge bloeddruk gehad?*

Nee

Is uw bovendruk meestal 200 of hoger?*

Nee

Is uw bovendruk meestal tussen de 160 en 200?*

Nee

Is uw onderdruk meestal 115 of hoger?*

Nee

Is uw onderdruk meestal tussen de 95 en 115?*

Nee

9 – Heeft u last van hartzwakte?*

Nee

Hebt u ’s avonds gezwollen enkels?*

Nee

Moet u ’s nachts meer dan 2 x urineren?*

Nee

Slaapt u ’s nachts met meer dan 2 kussens omdat u anders kortademig wordt?*

Nee

Wordt u ’s nachts kortademig wakker?*

Nee

Moet u na 20 traptreden rusten door kortademigheid?*

Nee

10 – Heeft u last van hyperventileren?*

Nee

Bent u ooit flauwgevallen tijdens tandheelkundige of medische behandelingen?*

Nee

11 – Is bij u een afwijkende bloedingsneiging vastgesteld?*

Nee

Gebruikt u aspirine?*

Nee

Gebruikt u bloedverdunners?*

Nee

Welke bloedverdunners?*

Bloed u langer dan een uur na verwonding of ingrepen?*

Nee

Krijgt u zonder stoten blauwe plekken?*

Nee

Heeft u of één van uw familieleden een bloedstollingsziekte?*

Nee

12 – Heeft u slechte longen?*

Nee

Bent u kortademig bij tradlopen na ongeveer 20 treden?*

Nee

Bent u kortademig bij het aankleden?*

Nee

13 – Heeft u een verlamming (beroerte, attaque) of spraakstoornis gehad?*

Nee

Heeft u de laatste 6 maanden een beroerte of attaque gehad?*

Nee

Duurden de klachten korter dan 24 uur?*

Nee

14 – Gebruikt u medicijnen tegen epilepsie?*

Nee

Wisselt u regelmatig van medicijnen?*

Nee

Heeft u ondanks uw medicijnen regelmatig aanvallen?*

Nee

15 – Heeft u astma?*

Nee

Heeft u daar nu last van?*

Nee

Gebruikt u hiervoor medicijnen?*

Nee

16 – Heeft u ooit een allergische reactie gehad na geneesmiddelen gebruik of na gebruik van medische materialen (jodium, rubber, pleisters)?*

Nee

Waarvoor bent u allergisch?*

Wordt u voor de allergie met medicijnen behandeld?*

Nee

Is de allergie opgetreden bij plaatselijke verdoving?*

Nee

Is de allergie opgetreden na gebruik van penicilline of antibiotica?*

Nee

17 – Heeft u suikerziekte?*

Nee

Gebruikt u insuline?*

Nee

Gebruikt u hiervoor medicijnen?*

Nee

Bent u vaak “ontregeld” (hypo / hyperglycaemie)?*

Nee

Wordt u behandeld voor complicaties aan hart en vaten ten gevolge van suikerziekte?*

Nee

18 – Is er bij u een afwijking aan de schildklierfunctie vastgesteld?*

Nee

Is bij u een trage schildklierfunctie vastgesteld?*

Nee

Is bij u een versterkte schildklierfunctie vastgesteld?*

Nee

Wordt u hiervoor behandeld of gecontroleerd?*

Nee

Gebruikt u hiervoor medicijnen?*

Nee

19 – Heeft u last van slaapapneu?*

Nee

Bent u hiervoor onder behandeling?*

Nee

Heeft u een slaapbeugel?*

Nee

20 – Bent u bestraald of geopereerd voor een tumor of gezwel aan hoofd en/of hals gebied?*

Nee

Wanneer was dat?*

21 – Gebruikt u alcohol?*

Nee

Wat drinkt u?*

Hoeveel drinkt u?*

22 – Bent u zonder dieet, het laatste jaar meer dan 5 kg afgevallen bij een normale eetlust?*

Nee

23 – Lijdt u op dit moment, of heeft u in het verleden geleden aan:*

Chonische leverziekte (langer dan 6 maanden)?

Darmaandoeningen met klachten van diarree (langer dan 6 maanden)?

Chronische nierziekte waarvoor u dieet gebruikt?

Bloedarmoede?

Lymfeklier- of bloedziekte?

Een besmettelijke ziekte (bv. Hepatitis B of C, HIV, ziekte van Pfeiffer of (open) Tuberculose? Of anders?

Geen van allen

Welke besmettelijke ziekte?*

24 – Heeft u ooit medische problemen of complicaties gehad tijdens tandheelkundige behandelingen?*

Nee

Aard van de complicaties*

25 – Heeft u ooit medische problemen gehad bij gebruik van medicijnen?*

Nee

Aard van de problemen*

Bij welke medicijnen?*

26 – Bent u het laatste jaar onder behandeling geweest van een huisarts of specialist?*

Nee

Aard van de klachten*

Welke specialist?*

27 – Bent u op dit moment zwanger?*

Nee

Hoeveel weken?*

28 – Rookt u of heeft u gerookt?*

Nee

Wat rookt u?*

Sigaret

Pijp

Sigaar

Joint

Hoeveel rookt u?*

Minder dan 10 per dag

Meer dan 10 per dag

Meer dan 20 per dag

Gestopt sinds*

Hoelang heeft u gerookt?*

29 – Heeft u last van een slechte adem?*

Nee

Merkt u dat zelf?*

Nee

Hebben anderen hier wel eens een opmerking over gemaakt?*

Nee

30 – Leeft/werkt u onder stressvolle omstandigheden?*

Nee

Wat is de oorzaak?*

31 – Gebruikt u medicijnen tegen ernstige botontkalking (osteoporose)?*

Nee

Welk type medicijn?*

Welke dosis?*

Manier van toedienen*

Duur van de behandeling*

Wat zijn uw verwachtingen en/of wensen m.b.t. de behandeling?*

Als u denkt dat er nog iets niet aan de orde is geweest dan kunt u dat hieronder vermelden*

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

E-mailadres praktijk

Hierbij verklaar ik dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld

CAPTCHA

Dit formulier wordt beveiligd verstuurd

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Pagina

Comments

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Cookie	Duur	Beschrijving
cookielawinfo-checbox-analytics	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Analytics".
cookielawinfo-checbox-functional	11 months	The cookie is set by GDPR cookie consent to record the user consent for the cookies in the category "Functional".
cookielawinfo-checbox-others	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Other.
cookielawinfo-checkbox-necessary	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookies is used to store the user consent for the cookies in the category "Necessary".
cookielawinfo-checkbox-performance	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Performance".
viewed_cookie_policy	11 months	The cookie is set by the GDPR Cookie Consent plugin and is used to store whether or not user has consented to the use of cookies. It does not store any personal data.

Gegevens cliënt

Gegevens artsen

Gezondheidsvragenlijst

Onderdeel van

Contact

Maandag:	08:00 - 12:30 \| 13:30 - 17:00 uur
Dinsdag:	08:00 - 12:30 \| 13:30 - 20:30 uur
Woensdag:	08:00 - 12:30 \| 13:30 - 17:00 uur
Donderdag:	08:00 - 12:30 \| 13:30 - 20:30 uur
Vrijdag:	08:00 - 12:30 \| 13:30 - 17:00 uur